Was denn nun: Hormontherapie – ja oder nein?

Lange Zeit wurde die Hormontherapie auch zur Linderung von Wechseljahresbeschwerden großzügig eingesetzt. Vor etwa 15 Jahren führten zwei Studien der US-amerikanischen Frauengesundheitsinitiative (WHI-Studien)1,2, zu einer drastischen Abkehr von der Hormontherapie, da die Ergebnisse erhöhte Risiken etwa für Schlaganfälle und bestimmte Arten von Krebs aufwiesen. Eine im September 2017 neu veröffentlichte Studie3 zeigt nun, dass die Sterblichkeitsrate der Studienteilnehmerinnen, die damals mit Hormonen behandelt wurden, nicht höher ist, als die jener Frauen, die stattdessen ein Placebo erhalten hatten. Zudem ergeben sich aus der Studie Anzeichen dafür, dass jüngere Frauen eher von einer Hormontherapie profitieren als ältere Frauen.

Teilweise wurde die Hormontherapie in den letzten Wochen außerhalb der Fachpresse vereinfacht als „rehabilitiert“ dargestellt. Der Eindruck einer „vollständigen Rehabilitation“ sollte aber vermieden werden, da er ebenso unzutreffend ist, wie die „Verteufelung“ der Hormontherapie aufgrund der WHI-Studien. So gerne wir Dir eine einfache Antwort geben würden, ein schlichtes Ja oder Nein gibt es leider nicht. Es muss eine differenzierte Betrachtung vorgenommen werden. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. empfehlen daher eine Nutzen-Risiko-Analyse im Einzelfall. Für bestimmte Beschwerden wird in den Leitlinien von einer Hormontherapie abgeraten, bezüglich anderer werden konkrete Hinweise zu Art und Umfang der Therapie gegeben.4 Die einzelnen Empfehlungen der Leitlinie werden wir Dir nach Veröffentlichung der überarbeiteten Version vorstellen.

In diesem Blogbeitrag fassen wir die Ergebnisse der drei genannten Studien zusammen. Dies soll Dir helfen, die kontroverse Diskussion sowie den aktuellen Erkenntnisstand zur Hormontherapie besser beurteilen zu können.

Ziele und Design der WHI-Studien

Zwischen 1992 und 2004 wurden von der WHI zwei klinische Studien bezüglich der Auswirkungen von Hormontherapien bei postmenopausalen Frauen durchgeführt. Primäres Ziel dieser Studien war es, herauszufinden, ob eine Hormontherapie unter Abwägung der damit zusammenhängenden Risiken (z.B. Krebs) präventiv gegen Herzerkrankungen eingesetzt werden kann.

Für die Studien wurden 27.347 Frauen im Alter zwischen 50 und 79 ausgewählt, die die Menopause – also den Zeitpunkt der letzten vaginalen Blutung – bereits hinter sich hatten. In einem Studienarm wurde ca. die Hälfte der 16.608 Frauen mit einer Kombination aus Östrogen und Progesteron und die andere Hälfte mit einem Placebo behandelt. Der zweite Studienarm bestand aus 10.739 Frauen, deren Gebärmutter entfernt worden war. Diese Frauen erhielten (nur) Östrogene bzw. das Placebo. Es wurden ausschließlich die zwei Hormonpräparate getestet, die zu diesem Zeitpunkt in den USA am häufigsten verschrieben wurden.

Studienabbruch und Ergebnisse

Die Behandlung mit Östrogen und Progesteron wurde 2002 – nach einem durchschnittlichen Einnahmezeitraum von 5,2 Jahren – abgebrochen, da die damaligen Ergebnisse auf eine Risikoerhöhung von koronaren Herzerkrankungen, Schlaganfällen und Brustkrebs hindeuteten. Eine entsprechend hohe Risikoreduzierung anderer Krebsarten oder Krankheiten wurde nicht festgestellt. Das Ergebnis war demzufolge, dass diese Hormontherapie nicht als Vorbeugemaßnahme für chronische Krankheiten eingesetzt werden sollte.

2004 wurde die zweite Studie – nach einem durchschnittlichen Einnahmezeitraum von 6,8 Jahren – ebenfalls abgebrochen. Es zeigte sich vor allem eine Erhöhung des Schlaganfallrisikos, welchem keine signifikante Risikosenkung in Bezug auf Hüftgelenksbrüche oder Brustkrebs gegenüberstand. Auch die isolierte Östrogentherapie sollte daher bei Frauen, deren Gebärmutter entfernt wurde, nicht mehr eingesetzt werden.

Diskussion und Abkehr von der Hormonersatztherapie

Während die Hormontherapie vor den WHI-Studien beinahe nach dem Gießkannenprinzip angewendet wurde, kam es in der Folge zu einer weitgehenden Abkehr von dieser. Frauen erhielten oder wollten keine Hormone mehr, auch wenn sie z.B. von starken Hitzewallungen geplagt wurden.

Die WHI-Studien haben zweifellos einen wichtigen Beitrag zu einer differenzierten Anwendung der Hormontherapie geleistet. In der folgenden Diskussion wurde aber zunächst vernachlässigt, dass es in den WHI-Studien um den Einsatz von Hormonen zur Prävention chronischer Krankheiten und nicht um die Nutzen-Risiko-Analyse einer Hormontherapie in den Wechseljahren ging. Eine Eins-zu-eins-Übertragung der Ergebnisse auf eine Hormonbehandlung gegen Wechseljahresbeschwerden war deshalb eigentlich gar nicht möglich. Dies zeigt sich z.B. daran, dass das Alter der Studienteilnehmerinnen durchschnittlich bei etwa 63 Jahren und damit weit über dem typischen Eintrittsalter der Menopause lag. In der Folge wurden die aus den WHI-Studien zunächst gezogenen Schlussfolgerungen durch weitere Studien bis zu einem gewissen Grad relativiert.

Zielsetzung und Ergebnisse der aktuellen Studie

In der aktuellen Studie wurde nun über einen Nachbeobachtungszeitraum von etwa 18 Jahren untersucht, ob die Sterblichkeitsrate der Teilnehmerinnen der WHI-Studien, die mit Hormonen behandelt wurden, erhöht war.

Bei einer durchschnittlichen Anwendungszeit der Hormone von 5,2 bzw. 6,8 Jahren konnten bei Betrachtung aller Teilnehmerinnen keine statistisch relevanten Unterschiede hinsichtlich der Gesamtsterblichkeit festgestellt werden.

Die Gesamtsterblichkeitsrate der 50- bis 59-Jährigen, die mit Hormonen behandelt wurden, war während des aktiven Behandlungszeitraums (1992-2004) sogar geringer, während der Effekt mit zunehmendem Alter abnahm und sich schließlich umkehrte. Nach dem Ende der Hormoneinnahme dauerte der Effekt zwar noch etwas an, war statistisch aber nicht mehr signifikant. Zudem lag die Sterblichkeit aufgrund von Krebserkrankungen bei den 50- bis 59-Jährigen aus der Interventionsgruppe unterhalb derjenigen der Teilnehmerinnen aus der Placebogruppe.

Bei der Interpretation der Ergebnisse muss aber berücksichtig werden, dass sich die Datenbasis im Vergleich zu den ursprünglichen WHI-Studien nicht verändert hat. Das bedeutet konkret, dass die 50- bis 59-Jährigen nur etwa 30% aller Teilnehmerinnen bildeten und dass nur zwei Präparate über einen bestimmten Zeitraum getestet wurden. Auch die neue Auswertung kann daher beispielsweise keine Aussage über Auswirkungen anderer Präparate oder Auswirkungen bei längerer Anwendung treffen.

Dennoch, nach Aussage der Studienleiterin der Universität Harvard, JoAnn Manson, ist die Gesamtsterblichkeit ein wichtiges und umfassendes Kriterium für eine Intervention wie die Hormonbehandlung. Sie bewertet die Ergebnisse daher als positives Signal für Frauen, die in jüngeren Jahren klimakterische Beschwerden hormonell behandeln lassen möchten.

Quellen

  1. J.E. Rossouw u.a., JAMA, 2002, 288 (3), 321-333
  2. G.L. Anderson u.a., JAMA 2004, 291 (14), 1701-1712
  3. J.E. Manson u.a., JAMA, 2017, 318 (10), 927-938
  4. vgl. z.B. DGGG Leitlinien 2009 (in Überarbeitung), S. 15 (Hitzewallungen), S. 17 (Vaginalatrophie), S. 19 (Harninkontinenz)